Organizzazione sanitaria e mobilità sanitaria

Il Servizio sanitario pubblico garantisce l’assistenza sanitaria (cure mediche, medicinali ecc.)ai cittadini iscritti presso le ASL del proprio luogo di residenza.

Con il finanziamento dei Servizi Sanitari Regionali (SSR), basato su un modello di allocazione territoriale delle risorse con l’attribuzione di quote pro-capite per ciascun cittadino residente e con il finanziamento delle strutture erogatrici con corrispettivi unitari per ciascuna prestazione, si è posta anche la necessità di compensare i costi sostenuti per prestazioni rese a cittadini in ambiti regionali diversi da quelli che hanno ottenuto il finanziamento pro-capite (si veda la premessa contenuta nell’Accordo interregionale per la compensazione della mobilità sanitaria, stipulato in Conferenza delle Regioni e delle Province autonome, in Roma, 22 maggio 2012).

Con il termine mobilità sanitaria si fa riferimento al diritto del cittadino di ottenere cure, a carico del proprio sistema sanitario, anche in un luogo diverso da quello di residenza.

L’art. 12, co. 3, d. lgs. n. 502/1992, come sostituito dall’art. 14, d. lgs. n. 517/1993, nel disporre le modalità di ripartizione del Fondo sanitario nazionale, specifica che “la quota capitaria di finanziamento da assicurare alle regioni viene determinata sulla base di un sistema di coefficienti parametrici, in relazione ai livelli uniformi di prestazioni sanitarie in tutto il territorio nazionale, determinati ai sensi dell'art. 1”, con riferimento ad alcuni elementi, tra cui la “mobilità sanitaria per tipologia di prestazioni, da compensare, in sede di riparto, sulla base di contabilità analitiche per singolo caso fornite dalle unità sanitarie locali e dalle aziende ospedaliere attraverso le regioni e le province autonome”.

L’art. 8-sexies, co. 8, d. lgs. n. 502/1992, inserito dall’art. 8, co. 4, d. lgs. n. 229/1999, prevede che “Il Ministro della sanità, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sentita l'Agenzia per i servizi sanitari regionali, con apposito decreto, definisce i criteri generali per la compensazione dell'assistenza prestata a cittadini in regioni diverse da quelle di residenza. Nell'ambito di tali criteri, le regioni possono stabilire specifiche intese e concordare politiche tariffarie, anche al fine di favorire il pieno utilizzo delle strutture e l'autosufficienza di ciascuna regione, nonché l'impiego efficiente delle strutture che esercitano funzioni a valenza interregionale e nazionale”.

Come più volte ribadito dalla giurisprudenza amministrativa (cfr. Cons. St., sez. III, 1° febbraio 2012, n. 495), l’erogazione di prestazioni sanitarie in favore dei non residenti non può considerarsi irrilevante sotto il profilo economico di una regione.

Infatti, la spesa relativa alle prestazioni sanitarie offerte ai non residenti è, inizialmente, a carico delle regioni di residenza degli assistiti; solo in un secondo momento intervengono i rimborsi delle altre regioni, corrisposti a consuntivo e dopo un’operazione di compensazione che, data la sua complessità, è disciplinata da apposite linee guida approvate dalla Conferenza delle Regioni e delle Province autonome.

Per sottolineare la delicatezza e l’importanza della voce mobilità sanitaria per il bilancio dei servizi sanitari regionali, è opportuno menzionare il Patto per la Salute 2010-2012: strumento economico rilevante, in particolare, nella gestione fiscale, si qualifica come un accordo finanziario e programmatico, di valenza triennale, tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano. Costituisce un’intesa che il Governo può promuovere, ex art. 8, co. 6, l. n. 131/2003, con lo scopo di migliorare la qualità dei servizi, promuovere l’appropriatezza delle prestazioni e garantire l’unitarietà del sistema.

L’art. 19 del Patto citato, riguardo alla mobilità interregionale, dispone che: “Per  il  conseguimento  del  livello  di  appropriatezza nella erogazione e nella organizzazione  dei servizi   di   assistenza ospedaliera e specialistica, le Regioni individuano  entro  tre  mesi dalla  approvazione  della  presente  Intesa  adeguati  strumenti  di governo della domanda tramite  accordi  tra  Regioni  confinanti  per disciplinare la mobilità sanitaria al fine di: a) evitare fenomeni distorsivi indotti da differenze  tariffarie  e da  differenti  gradi di applicazione delle indicazioni di appropriatezza definite a livello nazionale; b) favorire collaborazioni interregionali per attività la cui scala ottimale di organizzazione possa risultare superiore all'ambito territoriale regionale; c) facilitare percorsi di   qualificazione ed appropriatezza dell'attività per le Regioni interessate dai piani di rientro; d) individuare meccanismi di controllo dell'insorgere di  eventuali comportamenti opportunistici di soggetti del sistema attraverso la definizione di tetti di attività condivisi funzionali al governo complessivo della domanda”.

Dal punto di vista amministrativo, la mobilità sanitaria si può suddividere in attiva e passiva: la prima è definita come la compensazione di prestazioni erogate dalla Regione o dalle Provincia autonoma sul territorio di propria competenza; la seconda si qualifica come la compensazione di prestazioni erogate agli assistiti di una determinata Regione o Provincia autonoma al di fuori dal territorio di competenza.

La tematica della mobilità sanitaria interregionale è strettamente connessa a quella riguardante i tetti di spesa delle prestazioni sanitarie: non a caso, tra le questioni più dibattute dalla giurisprudenza amministrativa, vi è la legittimità del provvedimento del Presidente della Regione (anche nella qualità di Commissario ad acta), che, attribuendo il budget complessivo alle singole strutture pubbliche e private, include le prestazioni che non gravano sull’Amministrazione regionale di riferimento, quali quelle per i residenti fuori regione.

Altra quaestio rilevante in materia inerisce alla legittimità del provvedimento regionale con cui viene stabilita la preventiva autorizzazione della Azienda sanitaria di appartenenza del paziente per poter usufruire delle prestazioni fuori regione e al conseguente diniego di remunerazione delle prestazioni erogate in assenza di autorizzazione.

Al fine di completare l’excursus sulla mobilità sanitaria, è opportuno menzionare il delicato tema del rimborso delle spese sostenute dal paziente per aver effettuato delle prestazioni in territorio estero.

La normativa tecnica di dettaglio è contenuta nel Decreto ministeriale - Ministero della Sanità - 3 novembre 1989 “Criteri per la fruizione di prestazioni assistenziali in forma indiretta presso centri di altissima specializzazione all'estero”, emanato sulla base di quanto disposto dall’art. 3, co. 5, l. 25 ottobre 1985, n. 595.

Il d.m. citato regola il procedimento amministrativo per conseguire la preventiva autorizzazione per le prestazioni da effettuarsi all’estero e per ottenere, in seguito, il rimborso delle relative spese. Inoltre, attribuisce al Centro regionale di riferimento ogni valutazione di natura tecnico-sanitaria per l’accertamento dei presupposti che danno diritto di usufruire delle prestazioni richieste; disciplina i requisiti che devono connotare la struttura estera, ossia la capacità di erogare prestazioni con “caratteristiche superiori paragonate a standards, criteri e definizioni propri dell’ordinamento sanitario italiano”; la prestazione non deve esser tempestivamente ottenibile in Italia e la cura presso un centro estero di altissima specializzazione deve esser considerata come un’extrema ratio.

La disciplina suddetta si colloca nell’ambito della c.d. mobilità internazionale, intesa come parte del più vasto sistema di assistenza a carico dello Stato, con lo scopo di tutelare, dal punto di vista dell’assistenza sanitaria, gli assistiti che si spostano all’interno degli Stati dell’Unione Europea, della Svizzera, dello Spazio Economico Europeo (SEE: Norvegia, Islanda e Liechtenstein) e dei Paesi in convenzione con i quali sono in vigore accordi di sicurezza sociale (accordi bilaterali in materia di assistenza sanitaria).

L’assistenza sanitaria all’estero costituisce un’assistenza in forma indiretta erogata al cittadino italiano presso strutture sanitarie ubicate in Stati diversi dall’Italia.

La l. 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), che all’art. 6, co. 1, lett. a) individua, tra le competenze dello Stato, “le funzioni amministrative concernenti l'assistenza sanitaria ai cittadini italiani all'estero”.

Successivamente, l’art. 18, co. 7, d. lgs. n. 502/1992, come sostituito dall’art. 19, d. lgs. n. 517/1993, dispone che “…A decorrere dal 1° gennaio 1995 le entrate e le spese per l'assistenza sanitaria all'estero in base ai regolamenti della Comunità europea e alle convenzioni bilaterali di sicurezza sociale sono imputate, tramite le regioni, ai bilanci delle unità sanitarie locali di residenza degli assistiti. I relativi rapporti finanziari sono definiti in sede di ripartizione del Fondo sanitario nazionale”.

Tale disposizione legislativa è confermata dall’art. 1, co. 82, l. n. 228/2012 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato” (Legge di stabilità 2013), secondo cui spetta alle regioni farsi carico della regolazione finanziaria delle partite debitorie e creditorie connesse alla mobilità sanitaria internazionale.

Da ultimo, risulta fondamentale citare il contributo apportato dalla Direttiva 2011/24/UE del Parlamento europeo e del Consiglio, concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera.

La Direttiva suindicata integra la disciplina regolatoria già in vigore, promuovendo la circolazione dei pazienti in tutta Europa sulla base della richiesta del paziente, che, in determinati casi, sarà sottoposta ad autorizzazione preventiva e mira “…ad agevolare l’accesso a un’assistenza sanitaria transfrontaliera sicura e di qualità e promuove la cooperazione tra gli Stati membri in materia di assistenza sanitaria, nel pieno rispetto delle competenze nazionali relative all’organizzazione e alla prestazione dell’assistenza sanitaria” (art. 1, Direttiva 2011/24/UE).

Il 3 dicembre 2013 il Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro della salute e del Ministro per gli affari europei, ha approvato il testo del decreto legislativo di recepimento della Direttiva 2011/24/UE.

Il perfezionamento del decreto avverrà dopo il parere della Conferenza Stato-Regioni (cfr. Parere ai sensi dell’art. 2, co. 3, del d. lgs. 28 agosto 1997, n. 281 e s.m.i.) e delle Commissioni Parlamentari.

In data 16 gennaio 2014, la Conferenza Stato-Regioni ha avanzato alcune richieste di modifica: tra le più rilevanti, sicuramente quelle relative al rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, da rimborsare “in misura corrispondente alle tariffe regionali vigenti al netto della compartecipazione alla spesa calcolata secondo la normativa vigente per le diverse tipologie di prestazioni e per le diverse categorie di pazienti. In ogni caso, tale copertura non può superare il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta…”; inoltre, la Conferenza prevede tempi più dilatati per l'autorizzazione preventiva per una determinata prestazione che l’ASL debba rilasciare al paziente, al fine di ottenere il rimborso dei costi relativi all’assistenza ricevuta.

Rileva la disposizione contenuta nella premessa del parere espresso dalla Conferenza, secondo cui “tutti i Decreti attuativi a cui l’articolato rimanda devono essere adottati in tempi adeguati previa Intesa con la Conferenza Stato Regioni”.

(aggiornata al 2014)

Valerio Sotte